INTAKE FORMULIER DAGOPVANG “MARIA”

NAAM	:.................................................................................................................
GEBOORTEDATUM	:.................................................................................................................
STRAAT	:.................................................................................................................
POSTCODE	:.................................................................................................................
PLAATS	:.................................................................................................................
TELEFOON	:.................................................................................................................
HUISARTS	:.................................................................................................................

CONTACTPERSOON

NAAM	:.................................................................................................................
STRAAT	:.................................................................................................................
POSTCODE	:.................................................................................................................
PLAATS	:.................................................................................................................
TELEFOON	:.................................................................................................................
TEL. WERK	:........................................................ Bereikbaar van ..............tot ......................
MOBIEL	:.................................................................................................................
E-MAIL	:.................................................................................................................

TWEEDE CONTACTPERSOON

NAAM	:.................................................................................................................
STRAAT	:.................................................................................................................
POSTCODE	:.................................................................................................................
PLAATS	:.................................................................................................................
TELEFOON	:.................................................................................................................
E-MAIL	:.................................................................................................................

BIJZONDERHEDEN

Heeft u een voorkeur voor de wijze waarop u aangesproken wilt worden?

..........................................................................................................................................

MOBILITEIT

Gebruikt u een rollator, een stok of andere hulpmiddelen die voor de opvang van belang zijn om te weten?

..........................................................................................................................................

PROTHESES

Kunt u goed zien? Draagt u een bril?

..........................................................................................................................................

Heeft u een gebit?

..........................................................................................................................................

Kunt u goed horen? Draagt u een gehoorapparaat?

..........................................................................................................................................

MEDICIJNEN

De leiding van de opvang is niet bevoegd om medicatie via de mond, via een zetpil of anderszins toe te dienen.
U dient zelf voor een bevoegd persoon te zorgen die hiervoor zorg draagt.

Heeft u een bepaalde ziekte b.v. diabetes of een andere afwijking waar tijdens de opvang rekening mee gehouden moet worden?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

ALLERGIEËN

Bent u allergisch voor bepaalde dingen ? Is het belangrijk dat daar rekening mee gehouden wordt ?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

INCONTINENTIE

Gebruikt u incontinentiemateriaal? Zo ja, dan dient u zelf het benodigde mee te brengen.

..........................................................................................................................................

VOEDING

Gebruikt u speciale voeding b.v. een verrijkt dieet ? Indien u specifieke voeding moet gebruiken dient u daar zelf zorg voor te dragen.

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Moet u zoutloos eten?

..........................................................................................................................................

Heeft u voorkeur voor bepaald eten?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Heeft u afkeer van bepaald eten?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Zo mogelijk zal tijdens de opvang zoveel mogelijk met ieders wensen rekening gehouden worden.

GELOOFSOVERTUIGING

Stelt u het op prijs dat de leiding aandacht besteedt aan uw geloofsovertuiging? Zo ja welke geloofsovertuiging heeft u?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

HOBBY’S

Hebt u hobby’s die u ook graag op de opvang wilt doen? b.v. breien, haken, borduren, timmerende, schilderen enz.

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Hebt u bepaalde interesses waarvan u het op prijs stelt dat daar aandacht aan besteed wordt? b.v. tuinieren, koken, film kijken, spelletjes doen, enz.

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

DIVERSEN

Zijn er nog aandachtspunten die in het bovenstaande niet aan bod gekomen zijn? Zo ja, welke ?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

DATUM	HANDTEKENING DEELNEMER
.......................................................................	.......................................................................